Demande de Dispositif Prévisionnel de Secours (DPS)

Votre événement requiert un Dispositif Prévisionnel de Secours ?
Nous sommes là pour vous accompagner.

ORGANISME DEMANDEUR

NOM

ADRESSE

MAIL

TÉLÉPHONE

REPRÉSENTÉ PAR

FONCTION

CARACTERISTIQUE DE LA MANIFESTATION

NOM

NATURE DE LA MANIFESTATION

NOM DU RESPONSABALE SUR PLACE

TÉLÉPHONE PORTABLE

ADRESSE DE LA MANIFESTATION

DATES (du -> au)

HORAIRES

SUPERFICIE

DISTANCE MAXI ENTRE LES POINTS LES PLUS ÉLOIGNÉS DU SITE

TYPE DE CIRCUIT

ouvert.

fermé

il n'y pas de circuit

NOMBRE D'ACTEUR

EFFECTIF DU PUBLIC

TRANCHES D'AGE

PUBLIC

assis

debout

SI EXISTANT, TYPE DE STRUCTURES PERMANENTES

Structures fixes de secours public les plus proches

DISTANCE DU CENTRE DE SECOURS LE PLUS PROCHE

AUTRES SECOURS PRÉSENT SUR PLACE

Médecin

Infirmier

Ambulance privée

Autres

VOTRE MESSAGE ET ÉVENTUELS RENSEIGNEMENTS COMPLÉMENTAIRES